Nos mean, nos mean y nos vuelven a mear

Años después, rescato esta entrevista en Salud 2000.  Me he acordado de ella tras ver la nula reacción de las tres sociedades de médicos de familia (semFYC, Semergen y SEMG), ante las presuntas delictivas palabras de Antonio Burgueño publicadas hace cinco días (aquí). Bien está que AMYTS exija una rectificación a Burgueño (aquí). Pero no es una cuestión laboral. Es una cuestión profesional, aunque algunos no distingan una cosa de la otra. Por eso defrauda tanto el tibio comunicado del Colegio de Médicos de Madrid que ni tan siquiera identifica al difamador (aquí). Burgueño difama a todos los médicos de atención primaria del país (“La atención primaria en España dejó a los enfermos mayores abandonados“). Por ello, es imprescindible que las tres sociedades de médicos de atención primaria (semFYC, Semergen y Semg) se unan, al menos una sola vez en su vida, para defender el honor profesional de sus socios y emprender acciones legales contra este sujeto. Todos los socios daríamos por bien empleada nuestra cuota anual que muchos pagamos desde hace casi tres décadas.

«En atención primaria no tenemos un generador de energía profesional»

1.  Dr. Simó: En una de las últimas entradas de su blog se lamentaba de que 30 años después de la reforma de la atención primaria nadie se haya acordado de ella.
Es cierto, en enero del pasado 2014 se cumplieron 30 años del inicio de la reforma. Nuestra atención primaria (APS) ha pasado su infancia, su adolescencia y llegado a su madurez. Si se tratará de un médico, a esa edad estaría ejerciendo sus primeros años de especialidad con el máximo potencial de ilusión y de capacitación clínica para enfrentar todo el recorrido profesional que le queda por delante. Sin embargo, nuestra APS padece progeria. A sus 30 años de vida, está agotada, se mueve torpemente, en un estado todavía vigil pero prácticamente arreactivo, con escaso músculo para influir en el sistema por la progresiva atrofia del empoderamiento sus profesionales y del propio modelo como tal. La sarcopenia es también intelectual en el debate, plagado de prejuicios neurotóxicos paralizantes. Algunos piensan que todavía le queda un largo camino por recorrer. Al parecer, no ven suficientes los 30 años recorridos y quizá piensen que tal y como están las cosas es posible mejorar sustancialmente en poco tiempo. No es así, lamentablemente. Quizá por ello, ninguna institución ni profesional ni científica ni de la Administración haya propuesto a lo largo del pasado año ningún evento conmemorativo de estos 30 años de reforma… a lo mejor es que ya queda poco que celebrar.

2.   Durante semanas nos ha proporcionado entrevistas con informadores clave de la atención primaria española, ¿podría darnos los diagnósticos más frecuentes de estos expertos sobre el estado de la atención primaria y las soluciones que proponen?

Es muy difícil resumir en pocas palabras lo vertido semana tras semana mediante casi 30 entrevistas a estos expertos. Aprovecho cada ocasión, y esta es una de ellas, para agradecerles su participación. Mejor que un resumen es acudir al blog para leer y re-leer cada una de ellas pues tienen sus matices. Mi impresión de conjunto es que no se han alcanzado algunas de las importantes expectativas iniciales pese a la inmensa y evidente mejoría global ocurrida. Pero es que partíamos de un muy bajo nivel y pensábamos que la inercia del impulso de los primeros años sería suficiente y no lo ha sido. El problema es que no tenemos un generador de energía profesional propio. No nos hemos preocupado de tenerlo pues se confió en que los responsables políticos se encargarían de hacerlo “desde arriba” y hemos visto que no ha sido así. Un primer pecado original fue la no aglutinación profesional desde el inicio de la reforma. Sin ella, es muy difícil construir un generador de energía profesional, de profesionalismo. La crisis actual, por ejemplo, debería haber motivado un empoderamiento “desde arriba” del modelo y sus profesionales. Sin embargo, desde el punto de vista de la financiación, el centro de salud ha sufrido más que el hospital la reducción del presupuesto. Por otro lado, el Proyecto AP21 y sus respectivos reflejos autonómicos están más que enterrados, pese a que muchas de sus propuestas no precisan de inyección presupuestaria alguna. Parece claro que ya no podemos confiar en un cambio “desde arriba”. El poder en el sistema ni se crea ni se destruye, sólo puede cambiar de manos. Hay poco que hacer mientras los políticos no decidan poner los medios organizativos y legales para otorgar mayor poder a la primaria. Una potente palanca de cambio sería otorgar mayor poder de autogestión para promover “desde abajo” la diversidad microorganizativa y una financiación capitativa en base epidemiológica y poblacional que girara alrededor de la capacidad gestora, ahora bajo mínimos, de la atención primaria, del médico de familia. Todo lo que se aleje de ello (financiación en base al histórico, pagos por proceso, por acto, peonadas, incremento de plantillas hospitalarias por encima de las de primaria, etc.) es inflacionista, hace al sistema hiperactivo, iatrogénico e insostenible y sitúa a la atención primaria en la vía muerta de la extinción.

3.   La atención primaria ha recibido mucha menos atención política y económica que la atención hospitalaria, ¿es así?

Ha sido peor que eso. Lo que en realidad ha ocurrido ha sido una tomadura de pelo. Cuando los más altos responsables de una organización hacen per-ma-nen-te-men-te lo contrario de lo que proclaman convierten a la misma en una organización hipócrita en la que, entre la mayoría normal y silenciosa, prosperan maleantes, francotiradores y, sobre todo, mercenarios. Es un caldo de cultivo propicio para el entretenimiento, la apariencia, la intoxicación, la confusión, el prejuicio… en definitiva, para el mantenimiento del statu quo. Así, no extraña que tras 30 años de reforma y desde el punto de vista del desarrollo y autonomía profesional, nos encontremos igual que al principio… y por tanto peor. Pero también, y sorprendentemente, para el desarrollo de micro-ecosistemas de excelencia y buen hacer, inextensibles por su propia naturaleza de origen, basada en la alineación de los astros y el voluntarismo. Aunque la consecuencia más común es el acomodamiento de los profesionales en zonas de confort de diverso tamaño, en donde se sienten cómodos y seguros por moverse en un entorno que dominan resulte agradable o no. Una zona de confort que, por lo general, es cada vez menos agradable y menos motivadora desde el punto de vista del desarrollo profesional. Salir de la zona de confort y pasar a la de aprendizaje supone aceptar el riesgo de que las cosas no sean tal y como uno piensa que son. Además, la endogamia del sistema dificulta darse cuenta de que el vecino puede hacer mejor que nosotros algunas cosas y que nosotros podemos aportar mejoras al vecino.

4.  ¿El gasto farmacéutico en atención primaria ha recibido más atención y críticas que el gasto farmacéutico hospitalario?

El gasto en farmacia de receta no podemos llamarle “de atención primaria” pues tiene una parte importante inducida por especializada. El medicamento es un insumo más y como tal hay que considerarlo. No hay que olvidar el carácter sustitutivo del medicamento en relación con el uso de otros bienes o servicios médicos. El fármaco puede sustituir a hospitalizaciones y la mejor la gestión hospitalaria y de atención primaria puede significar un menor consumo en medicamentos. Por ejemplo, no hay más que pensar en la reducción de hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad ulcerosa péptica ligada a la erradicación del H. Pylori, y la potencial reducción del consumo de analgésicos si se redujera el tiempo en lista de espera quirúrgica para, por ejemplo, el re-emplazo articular. Pero, efectivamente, el gasto público en farmacia de receta ha sido considerado por políticos, prensa general y especializada la “bestia negra” del sistema normalmente por significar una parte importante del gasto sanitario público. Y ello ha sido posible, entre otras cosas, porque se ha conocido su cuantía al milímetro. Ha habido transparencia en los datos: mes a mes el Ministerio los publica. Datos que desconocemos respecto del gasto en farmacia hospitalaria. Tras las últimas intervenciones para reducir su cuantía, aplicadas con mayor intensidad desde 2010, el gasto en farmacia de receta se situó en 2013 al mismo nivel de 2003. Sin embargo, las estimaciones más fiables muestran que el gasto en farmacia hospitalaria en 2013 duplicaba el que teníamos en 2003. Pese a ello, no se conocen críticas ni de políticos ni de prensa respecto del gasto en farmacia hospitalaria como sí las han hecho, y todavía las siguen haciendo pese a la reducción habida, respecto del gasto en farmacia de receta.

5.   ¿Cómo es nuestro gasto público y privado en medicamentos de prescripción en comparación con Europa?

Desde 1995 que se conocen datos al respecto, nuestro gasto farmacéutico privado en medicamentos de prescripción (los que precisan receta médica) ha sido siempre inferior al promedio de los países europeos de la OCDE, en mayor o menor medida dependiendo del año y de la forma de medición (per cápita, como parte del gasto sanitario privado, como parte del gasto farmacéutico total y como parte del PIB). Sin embargo, al público le ha ocurrido siempre lo contrario. Sólo a partir de la mitad de la década de los 90, nuestro gasto total en medicamentos (público + privado) en términos per cápita ($PPC) supera la media europea, pero vuelve a situarse por debajo de la misma a partir de 2011. Con la intensificación de las actuaciones para su reducción durante la crisis, el gasto público per cápita español en medicamentos de prescripción se reduce mucho y es en 2012 un 16% superior al promedio de la Europa de la OCDE (llegó a ser casi un 40% superior en 2007). Sin embargo, el gasto per cápita privado español en medicamentos de prescripción es muy inferior al promedio europeo, concretamente apenas alcanza el 32% del promedio europeo en 2012 (último año para el que la OCDE ofrece datos).

6.     ¿Qué lagunas informativas encuentra a la hora de analizar la sanidad?Muchas. Especialmente indicadores elementales de resultados, de listas de espera, de gasto en farmacia hospitalaria, de profesionales en el sistema, de longitudinalidad, de población protegida (información desaparecida de la web ministerial precisamente desde la entrada en vigor del RD 16/2912), etc. Algunos de los recogidos en la Estadística del Gasto Sanitario Público están empezando a no servir para mucho. Por ejemplo, el gasto de personal sólo se clasifica así cuando se trata de personal propio y no cuando se trata de personal de proveedores privados. De esta forma, resulta que el gasto de personal en atención especializada en Cataluña es especialmente bajo pues mucho del personal perteneciente a la red hospitalaria de utilización pública no es propio del SNS. Esto que sólo ocurría en Cataluña, está empezando a ocurrir en aquellas Comunidades que están privatizando la gestión como la Valenciana en la que cerca de un 20% de la población ya es atendida por hospitales tipo Modelo Alzira con personal no propio del SNS. Todo ello dificulta la comparación del gasto de personal entre Comunidades. Más que “lagunas” informativas, son auténticos “océanos” cuando pretendemos conocer información evaluativa precisamente sobre estas nuevas formas de gestión privatizada. La única excepción honrosa es la información relativa a las EBAs catalanas.

7.     Si usted fuera Ministro del ramo, ¿qué reformas introduciría en la atención primaria?

Me ceñiré a una única medida. Necesitamos una atención primaria para todos pero no la tenemos. España tiene una dualización sanitaria que atenta con la equidad y la eficiencia. Tenemos un doble sistema (a two tier system) consecuencia de la multiplicidad de “regímenes” o “subsistemas” de aseguramiento, formas de provisión y acceso a las prestaciones sanitarias financiadas públicamente. Se trata de una dualización consustancial a la propia organización que se encuentra en el genoma del sistema. La consecuencia es una desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión, aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos. Y significa, especialmente, que determinados grupos poderosos e influyentes no cuentan con un médico de familia (con cupo identificable, agente del paciente y su familia, que atienda de inicio todo tipo de problema de salud de forma longitudinal) dentro de su esquema de atención sanitaria financiada públicamente (y habitualmente de provisión privada). Así, se mantiene desde hace muchos años lo que he llamado el “descremado sociológico” de la APS española, principal causa de que no tengamos una APS fuerte desde el principio. Si la APS no es utilizada por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos pierde uno de los más potentes estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes. La atención primaria ha de ser para todos o nunca será.

Por cierto, no contento con difamar una vez, tres días después Burgueño vuelve a señalar a la atención primaria como uno de los culpables de muriera tanto anciano en las residencias y lo hace en una columna de opinión en una revista (65ymas.com) dirigida a las personas mayores (aquí).

Salud, dinero y atención primaria

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